Créer un dossier patient

Mis à jour le2024/09/27

La création de dossier se fait de quelques manières: par l’onglet Patients, par l’horaire en donnant un rendez-vous, et par la fiche d’un autre dossier pour créer le dossier d’un parent ou tuteur.

Par l’onglet Patients

Sous l’onglet Patients, il suffit de cliquer sur le + à côté de la recherche pour créer un nouveau dossier.

La fiche du nouveau patient s’ouvrira afin de vous permettre de remplir toutes les informations nécessaires.

Par l’horaire

Il est également possible de créer les dossiers des patients via l’horaire, pour faire deux actions en une: créer un dossier tout en l’ajoutant à l’horaire!

Lorsque vous ajoutez un rendez-vous, si le dossier recherché n’existe pas, cliquez sur le + à droite du champ de recherche patient.

La fiche du nouveau dossier apparaitra par-dessus la prise de rendez-vous. Lorsque vous aurez terminé de créer votre nouveau dossier, il sera lié au rendez-vous et vous pourrez compléter le reste des informations avant d’enregistrer.

Par la fiche d’un autre patient

Dans le dossier d’un patient, vous pouvez créer le dossier des parents ou d’un tuteur avec le + de ces sections, lorsque les dossiers n’existent pas déjà.

Pour plus d’information sur la gestion des familles, consultez la page La gestion des familles.

Description des sections

Il n’est bien sûr pas nécessaire de remplir toutes les sections du dossier démographique, mais voici la description de chacune des sections disponibles.

Rappel du consentement

Tout d’abord, un message au-dessus de la fiche vous rappelle de faire signer le formulaire de consentement de prise de données au patient. Il y a plusieurs options dans les formulaires, p.ex. AH-110 Formulaire de consentement (DT9059). Ce message n’est qu’à titre de rappel, le consentement est géré par la clinique.

Section Identification du patient

Nom et prénom: au minimum ces informations doivent être inscrites pour pouvoir enregistrer.
Initiale m.: l’initiale du milieu si le patient en a une.
Titre: le titre du patient si pertinent à noter (p.ex., Dr)
Date de naissance: dans le format AAAAMMJJ ou en sélectionnant dans le calendrier. Les tirets ne sont pas nécessaires.
Sexe: à noter que si le patient a eu un changement de sexe et que vous le changez ici, il doit être changé à la RAMQ et au DSQ également sans quoi le dossier reviendra au sexe initial lors des synchronisations.
NAM: si vous inscrivez le NAM, la date de naissance et le sexe apparaitront automatiquement lors de l’enregistrement.
Exp. CAM: l’année et le mois de la date d’expiration de la carte.

Dossier: selon la configuration de votre clinique, le numéro de dossier peut se générer automatiquement lors de l’enregistrement. Vous pouvez aussi en inscrire un manuellement. Ce numéro doit être unique dans le système.
Intervenant: permet d’inscrire le professionnel traitant. Par défaut, le système recherche parmi les professionnels ayant la case “Traitant” de cochée. Pour chercher parmi tous les professionnels de votre système, cochez Rechercher dans tous les professionnels. À noter que si le patient est inscrit avec un professionnel et que vous devez le modifier, vous devez d’abord désinscrire le patient.
Note: inscrivez ici toute information pertinente supplémentaire en lien avec le dossier démographique. À noter que vous pouvez utiliser et créer des gabarits pour ce champ, si vous inscrivez souvent la même information dans les dossier.

Astuce: le bouton DSQ

Dans le dossier du patient, le bouton DSQ permet de chercher les informations du patient au DSQ pour les importer dans Ofys: nom, prénom, DDN, sexe, adresse complète, nom du père, nom de la mère. Il suffit d’écrire le NAM du patient puis de cliquer sur ce bouton pour compléter son dossier. Cette fonctionnalité est particulièrement utile si un patient a déménagé : on peut simplement importer sa nouvelle adresse !

Section Informations supplémentaires

Dossier numérisé: cette case sert à noter quand un dossier est 100% numérisé et n’existe plus en version papier. Pour les cliniques informatisées en entier, elle n’est plus nécessaire.
Dossier sensible: seuls les administrateurs peuvent cocher cette case, qui restreint l’accès à ses données cliniques au professionnel traitant. Dans la recherche patients, un petit icône de détective devant le nom avise l’utilisateur que le dossier est coché sensible.

Langue: la langue principale du patient. Celle sélectionnée ici détermine, entre autres, si le patient recevra ses confirmations de rendez-vous en anglais ou en français.
Conjoint(e)
État civil
Parent 1, Parent 2, Tuteur: veuillez consulter cette partie du guide pour les détails sur ces champs.
Citoyenneté
Modalités de garde d’un enfant: inscrivez ici qui a la garde de l’enfant lorsque c’est pertinent.
Enfant(s)/personne(s) à charge: lorsque vous cliquez sur Afficher, vous verrez les enfants et personnes à charge du patient. Consultez cette partie du guide pour plus de détails.

Sections État du patient et Rendez-vous

Cliquer si décédé: seuls les administrateurs ont cette option.
Cliquer pour désactiver: seuls les administrateurs ont cette option. Voir la page Désactivation ou décès pour plus d’information sur ces deux options.
Dernière vérif. et Dernière activité: ce sont deux champs de date qui peuvent être inscrits manuellement et ensuite servir à générer des listes, par exemple pour l’épuration des dossiers après un certains nombre d’années.
Autorisation Sofy: si la clinique donne accès à tous les patients par défaut, le choix Non défini donnera donc accès au patient. Il y a aussi l’option de choisir Oui ou Non.

Message du rendez-vous: vous pouvez inscrire ici un message qui apparait dans l’horaire lorsque vous sélectionnez le patient. À noter que vous pouvez utiliser et créer des gabarits pour ce champ.

Section de droite

Dans la colonne de droite, cliquez sur le + de chaque section pour ajouter une donnée. Pour ajouter plus d’une donnée dans chaque section, choisissez le bouton vert Ok+ après avoir inscrit la première.

Voici quelques détails pour chacune de ces sections.

Contact: les informations de contact du patient en sélectionnant de quel type il s’agit: courriel, cellulaire, etc. Pour les téléphones, pas besoin d’inscrire les tirets ni les parenthèses. De plus, si vous inscrivez seulement 7 chiffres, l’indicatif régional par défaut de votre clinique s’ajoutera automatiquement quand vous changerez de champ. Finalement, le champ Note sert à inscrire de l’information supplémentaire: numéro de poste, détails sur le contact (p.ex., “Numéro chez la mère”). Vous pouvez y utiliser et créer des gabarits.
Adresse: les champs structurés de l’adresse. Ici aussi, le champ note sert à détailler l’adresse au besoin (p.ex., “Le chalet”).
Autres dispensateurs: les autres professionnels impliqués dans le dossier peuvent être sélectionnés ici, par exemple un travailleur social. Le nom s’affiche dans le dossier et il est aussi possible de rechercher tous les patients ayant ce professionnel comme autre dispensateur.
Sites: dans le cas d’un GMF de plusieurs cliniques, vous pouvez sélectionner la clinique du patient à cet endroit. Vous pouvez filtrer la recherche patient en fonction de la clinique.

Pharmacies: recherchez et sélectionnez la ou les pharmacie(s) du patient.
Identificateurs: cette section sert à noter tous les numéros de dossier autres, par exemple celui de l’hôpital. Les types d’identificateurs doivent d’abord être créés par un administrateur.
Alertes: vous pouvez inscrire des alertes au dossier, ce qui ajoutera un point d’exclamation rouge après le nom du patient dans son dossier, dans l’horaire et sur les tâches. Vous pourrez lire l’alerte en laissant votre souris sur le point d’exclamation.
Dossiers fusionnés: vous voyez ici les dossiers qui ont été fusionnés à ce dossier et pouvez en ajouter. Voir la page Fusionner des dossiers de patients pour plus de détails.
Limitations: Les administrateurs peuvent restreindre l’accès au dossier à certains utilisateurs seulement. Veuillez consulter la page Les limitations de consentement pour plus d’information.

Enregistrement et avertissement de doublon

Une fois la fiche remplie, cliquez sur Sauvegarder pour enregistrer le nouveau dossier et rester dans la fiche, ou sur le raccourci qui permet d’enregistrer et fermer la fiche en même temps.

Si un ou des dossier(s) existe(nt) déjà avec des informations similaires en ce qui a trait au nom, prénom, date de naissance ou NAM, le système vous demandera s’il s’agit d’un doublon. Si c’est le cas, sélectionnez le dossier existant pour abandonner la création et consulter la fiche existante. S’il s’agit d’un nouveau patient, sélectionnez Nouveau client pour créer le dossier..