Centrale Ofys

Demande d’exportation de données - Autorisation de la clinique

Ce formulaire est pour autoriser Logiciels Info-Data à procéder à une extraction de données de la clinique et à la transmission des données extraites à un tiers.

Pour toute question, veuillez écrire à support@infodata.ca.

Détails de la demande

Nom de la clinique :

Nom du médecin responsable de la clinique :

Autorisation

En tant que médecin responsable de la clinique, j’autorise par la présente Logiciels Info-Data à procéder à l’exportation des données suivantes :

Dossiers à exporter :

(Médecin de famille ou médecin spécialiste) Dossiers cliniques complets de tous les patients dont le dispensateur de service dans Ofys est le(s) Médecin(s) demandeur(s).(Médecins spécialistes) Tous les dossiers dans lesquels le(s) Médecin(s) demandeur(s) a/ont contribué.Tous les dossiers inclus dans une liste de NAM qui sera transmise à Logiciels Info-Data par le(s) Médecin(s) demandeur(s).

Pour la demande d'exportation du(des) médecin(s) suivant :

Et transmettre les données extraites à :

TELUS Solutions en Santé Inc.

MEDFAR Solutions cliniques

Omnimed.com Inc.

Medisolutions 2009 Inc.

Précisez :

Important: nous devons avoir votre autorisation précise pour exporter les dossiers qui nous sont demandés par le client demandeur de l’exportation. Veuillez donc vous assurer de cocher la même case que ce dernier a coché dans le formulaire de demande d’exportation.

Informations pour vous contacter

Nom et prénom :

Téléphone :

Adresse courriel :

Une copie de cette demande vous sera envoyée à l'adresse courriel indiquée

Signature

Date :