Demande d’export de données - Autorisation clinique

    Demande d’exportation de données - Autorisation de la clinique

    Ce formulaire est pour autoriser Logiciels Info-Data à procéder à une extraction de données de la clinique et à la transmission des données extraites à un tiers.

    Pour toute question, veuillez écrire à support@infodata.ca.

    Détails de la demande

    *Nom de la clinique :

    *Nom du médecin responsable de la clinique :

    Autorisation

    En tant que médecin responsable de la clinique, j’autorise par la présente Logiciels Info-Data à procéder à l’exportation des données suivantes :

    Dossiers à exporter :

    Pour la demande d'exportation du(des) médecin(s) suivant :

    Et transmettre les données extraites à :

    TELUS Solutions en Santé Inc.

    MEDFAR Solutions cliniques

    Omnimed.com Inc.

    Medisolutions 2009 Inc.

    Inscrire le nom :

    Important: nous devons avoir votre autorisation précise pour exporter les dossiers qui nous sont demandés par le client demandeur de l’exportation. Veuillez donc vous assurer de cocher la même case que ce dernier a coché dans le formulaire de demande d’exportation.

    Informations pour vous contacter

    *Nom et prénom :

    *Adresse courriel :

    *Une copie de votre demande sera envoyée à l'adresse courriel indiquée.

    Signature

    Date :